BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Ung thư biểu mô huyết thanh phúc mạc tái phát không thể kiểm soát được bằng liệu pháp hóa chất paclitaxel-carboplatin, đã đáp ứng với vắc-xin khối u tự thân cố định formalin (AFTV).
Thông điệp chính về lâm sàng
Liệu pháp Paclitaxel-carboplatin (TC) thường kiểm soát ung thư biểu mô huyết thanh phúc mạc nguyên phát (PPSC) nhưng không thể điều trị bệnh tái phát. Trong trường hợp này, PPSC tái phát sau ba lần tiến hành TC, đã có đáp ứng mạnh mẽ với vắc-xin khối u tự thân cố định formalin (AFTV), và kết quả là thời gian sống kéo dài, không bị tiến triển nặng và không có tổn thương nào thấy được qua chụp cắt lớp phóng xạ positron (PET).
GIỚI THIỆU
Ung thư biểu mô thanh dịch phúc mạc nguyên phát (PPSC) có dữ liệu lâm sàng tương tự như ung thư buồng trứng [1]. Liệu pháp bổ trợ bằng hóa chất kết hợp paclitaxel - carboplatin (TC) cho thấy kết quả tốt và gần như giống nhau về mặt tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân bị PPSC và ung thư buồng trứng [2]; tuy nhiên, một khi các trường hợp tái phát, PPSC trở nên khó kiểm soát chỉ với hóa chất TC.
Liệu pháp miễn dịch chủ động, cụ thể/đặc hiệu bằng cách sử dụng các tế bào khối u của chính bệnh nhân có thể tạo ra phản ứng miễn dịch qua một tế bào trung gian lâu dài và thành công trong điều trị u hắc tố ác tính (melanoma) và ung thư đại tràng [3, 4]. Các tế bào cố định formalin và các mô khối u nhúng paraffin cũng là nguồn tốt của các kháng nguyên liên quan đến khối u kích thích các tế bào T gây độc [5, 6]. Vắc xin khối u tự thân cố định formalin (AFTV) được phát triển trên cơ sở nguyên tắc này [7, 8]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiềm năng cho thấy AFTV giảm đáng kể tỷ lệ tái phát sớm ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan chỉ trải qua ca phẫu thuật cắt bỏ gan[9]. Các nghiên cứu thử nghiệm giai đoạn I/IIa khác cho u não ác tính glioblastoma multiform cho thấy rằng liệu pháp này có hiệu quả mà không có biến chứng nào đáng kể [10, 11]. Do đó, AFTV đã được coi là có thể áp dụng đối với nhiều loại khối u rắn, chẳng hạn như u mô bào xơ đa hình ác tính cao (malignant fibrous histiocytoma) kết hợp với xạ trị [12]. Dựa trên nền tảng này, chúng tôi đã cố gắng xử lý một trường hợp PPSC tái phát lần 3 với TC và AFTV, điều này dường như rất khó xử lý với TC một mình.
Báo cáo trường hợp
Một phụ nữ 57 tuổi có biểu hiện một loại tế bào nội mạc tử cung bất thường trên pap-smear, nghi ngờ là ung thư biểu mô tuyến và đã được kiểm tra một cách hệ thống. Tuy nhiên, không có tổn thương ác tính nào được xác nhận trên tổng số nội mạc tử cung đã được nạo ra cũng như trên phim chụp cắt lớp. Mức CA125 nằm trong phạm vi bình thường. Bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã phát hiện ung thư biểu mô tuyến trên bề mặt buồng trứng, mạc nối và màng bụng (phúc mạc). Sau khi trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung – buồng trứng, cắt bỏ hai bên, cắt bỏ toàn bộ mạc nối, nạo vét hạch bạch huyết vùng chậu, và cắt bỏ thăm dò của mấu phải của cơ hoành, bệnh nhân được chẩn đoán mô học với PPSC – ung thư biểu mô thanh dịch phúc mạc.
Bệnh nhân đã có CA125 cao (1335 U / mL) sau 26 tháng tiến triển (TTP) bằng sử dụng paclitaxel lần đầu sau điều trị (180 mg / m2) cộng với carboplatin (CBDCA; cùng với TC tổng sáu lần [6]) trị liệu. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET-CT) phát hiện tái phát ở ruột non, chỉ được quan sát thấy trên bề mặt của hồi tràng. Kết quả là, một cuộc phẫu thuật cắt bỏ hồi tràng dài 3 cm được thực hiện. TC lần thứ hai bao gồm sáu lần truyền; tuy nhiên, sau 20 tháng TTP, mức CA125 tăng lên một lần nữa (84 U / mL). Bệnh nhân đã trải qua TC lần thứ ba, bao gồm năm lần truyền. Kết quả sau 8.3 tháng thực hiện TTP, mức CA125 liên tục tăng từ 17.9 U / mL (ngày 0) đến 2586 U / mL (ngày 91) (xem Hình 1). PET-CT đã phát hiện nhiều điểm nóng xung quanh mấu phải của cơ hoành, gan và mạc treo (ngày thứ 85) (xem Hình 2, bên trái). TC được thực hiện lại; tuy nhiên, sau khi bắt đầu thực hiện TC lần thứ tư (ngày 97), mức CA125 tăng lên 3571 U / mL (ngày 105). Tại thời điểm đó, quyết định thực hiện kết hợp TC và AFTV.
AFTV đã được chuẩn bị như đã được mô tả [10]. Đầu tiên, khối formallin cố định đã được xác định về mặt mô học đã được phân tách và ly tâm triệt để. Sau đó, một chế phẩm vắc xin chiết xuất cồn đông khô-vắcxin lus Calmette – Gu´erin (Phòng thí nghiệm BCG của Nhật Bản, Tokyo, Nhật Bản) đã được thêm vào, rửa sạch và cố định trong 1 ml nước muối với 250ng vi hạt lao và 250ng tuberculin hòa tan (Phòng thí nghiệm BCG của Nhật Bản, Tokyo).
Sau khi bệnh nhân đồng ý, AFTV đã được tiến hành (ngày thứ 116). Bệnh nhân đã nhận được ba mũi tiêm dưới da AFTV trong khoảng thời gian 2 tuần. Ngày sau khi tiêm AFTV lần thứ ba, da mẩn đỏ và khô cứng đã được theo dõi, cho thấy phản ứng quá mẫn cảm xung quanh các điểm tiêm; điều này chỉ tồn tại trong 7 ngày.
Mức CA125 trong máu giảm rất nhanh đáng kể xuống còn 244 U/mL (ngày 133), 53,6 U/ mL (ngày 161), 20,4 U/mL (ngày thứ 224), 17,9 U/mL (ngày 251) và 15,8 U/mL (ngày 281) (Hình 1). PET-CT không phát hiện được khối lượng (ngày 189) (Hình 2, bên phải). Tuy nhiên, nồng độ CA125 tăng đáng kể từ 24,8 U / mL (ngày 310) lên 830 U / mL (ngày 344). Bởi vì toàn bộ mẫu bệnh phẩm được sử dụng để chuẩn bị trước cho ba lần AFTV nên hóa trị liệu bổ sung mà không có AFTV được thực hiện với TC (chỉ có một lần; không phản ứng), tiếp theo là trị liệu đơn gemcitabin (không đáp ứng) và cuối cùng là topotecan (không đáp ứng). Bệnh nhân tử vong sau khi trải qua điều trị TC và AFTV 16,5 tháng.
Thảo luận
Khi so sánh các hồ sơ lâm sàng của PPSC và ung thư buồng trứng, phát hiện nhiều điểm tương đồng tồn tại. Ví dụ, TC ảnh hưởng đến tỉ lệ sống của bệnh nhân theo cách tương tự và thuận lợi [2]. Một nghiên cứu truyền thống giai đoạn II đánh giá hiệu quả của TC đối với ung thư buồng trứng tái phát nhạy cảm với platinum cho thấy đáp ứng quan sát được là 75,6% (đáp ứng hoàn toàn 26,8%, đáp ứng một phần 48,8%) [13], nhưng tỷ lệ đáp ứng với TC giảm đối với các ca PPSC tái phát.
Trong trường hợp điển hình này, TTP của bệnh nhân là 26, 20 và 8.3 tháng sau lần lượt lần đầu tiên, thứ hai và thứ ba TC. Khi PPSC tái phát sau TC lần thứ ba, mức CA125 tiếp tục nâng lên 3571 U/mL ngay cả sau khi bắt đầu TC thứ tư; mẫu phản hồi này khác với mẫu của các ứng dụng TC cũ, trong đó CA125 giảm mức độ đáp ứng với điều trị. Do đó, TC không thể một mình kiểm soát được PPSC tái phát lần thứ tư trong trường hợp này.
Hình 1. Các thay đổi trong các mức CA125 sau khi điều trị TC và AFTV. Mức CA125 liên tục tăng từ 17,9 U / mL (ngày 0) đến 2586 U / mL (ngày 91). TC (mũi tên đậm) bắt đầu vào ngày 97, và tiêm dưới da AFTV (mũi tên tam giác) bắt đầu vào ngày thứ 116. Sau khi bắt đầu điều trị này, nồng độ CA125 giảm đáng kể từ 3571 U / mL (ngày 105) xuống 244 U / mL (ngày) 133). Mức tiếp tục giảm từ 53,6 U / mL (ngày 161) xuống còn 29,3 U / mL (ngày 189) xuống 15,8 U / mL (ngày 281). AFTV, vắc-xin khối u cố định formalin; TC, liệu pháp paclitaxel-carboplatin.
Hình 2. Đáp ứng với TC và AFTV được PET-CT đánh giá. Ảnh PET-CT trước và sau TC và AFTV. Trái: Có thể nhìn thấy nhiều điểm nóng xung quanh mấu phải của cơ hoành, gan và mạc treo. Phải: Không phát hiện các điểm nóng phát sinh sau TC và AFTV. AFTV, vắc-xin khối u cố định formalin; TC, liệu pháp paclitaxel-carboplatin; PET-CT, chụp cắt lớp phát xạ positron PET/CT.
Khi TC được kết hợp với AFTV, bệnh nhân đáp ứng đáng kể với AFTV bổ sung và không phát triển các tác dụng phụ nghiêm trọng. Ngoài ra, bệnh nhân cho thấy TTP là 11,5 tháng, dài hơn TTP thứ ba. Bởi vì formalin cố định bảo tồn tính kháng nguyên đặc hiệu của tế bào khối u [5] và chuẩn bị AFTV từ mô khối u cố định và phục hồi [10, 11] rất đơn giản, điều trị AFTV là một lựa chọn khả thi cho các ứng dụng lâm sàng. Hơn nữa, sau khi bệnh nhân nhận được TC và AFTV, không thấy tổn thương nhìn thấy được thông qua chụp PET-CT. Những phát hiện này cho thấy rằng TC và AFTV có thể là một chiến lược mới cho điều trị PPSC tái phát, điều này không thể thực hiện được với TC một mình.
Tính khả thi và hiệu quả của đánh giá ổ bụng toàn diện bằng mổ nội soi đã được chứng minh ở giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng [14]; tuy nhiên, ở giai đoạn muộn hơn, vai trò của phẫu thuật nội soi đã bị hạn chế trong các phương pháp giảm độc tố (cytoreductive procedures). Trong trường hợp này, khối lượng ung thư đã được quan sát thấy trên các bề mặt của buồng trứng, mạc nối, phúc mạc và mủ phải của cơ hoành, và giải phẫu ổ bụng được chỉ định hợp lý để tối ưu hóa mục tiêu giảm độc tố (giảm số lượng tế bào ung thư). Hiệu quả của hóa trị trong màng bụng (IP) trước khi phẫu thuật làm giảm bớt tế bào ung thư được báo cáo trong ung thư buồng trứng tiến triển [15]. Trong trường hợp này, phẫu thuật mở ổ bụng tiếp sau khi kiểm tra bằng nội soi ổ bụng dường như là thích hợp và chúng tôi không áp dụng hóa trị liệu trong màng bụng (IP) do khả năng xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng như đau cấp 3–4, tắc ruột, tiêu chảy hoặc biến chứng liên quan đến ống truyền IP, có thể làm xấu đi thêm chất lượng cuộc sống mặc dù IP đầy hứa hẹn [16]. Các tiến bộ điều trị miễn dịch mới nhất trong điều trị các khối u [17–19] nên được xem xét đối với các bệnh nhân nhóm này.
Phần kết luận
Trong nghiên cứu điển hình này, bệnh nhân đạt được khoảng thời gian sống sót sau một năm sau khi tái phát PPSC kháng TC, điều này ngụ ý rằng loại liệu pháp miễn dịch này có thể là lựa chọn điều trị khả thi cho PPSC tái phát sau khi hóa trị liệu.
Hana-Med dịch.
Báo cáo lâm sàng bản tiếng Anh kèm theo bên dưới.